《以案说防 东莞市较大火灾事故汇编》读后感
国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组，经调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施，完成了《上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查报告》。日前，《安全监管总局关于上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查处理意见的请示》，已经国务院批准同意。2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡，71人受伤，直接经济损失1.58亿元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导同志作出重要指示批示，要求全力组织灭火，千方百计搜救被困人员，千方百计做好伤员救治工作，妥善做好善后处理。受胡锦涛总书记和温家宝总理委派，国务委员孟建柱率国务院工作组连夜赶赴事故现场，亲切慰问遇难者家属及受伤人员，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。俞正声、韩正等上海市委、市领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。通过积极努力，整个善后处理工作平稳有序。依照有关法律法规， 并报经国务院同意，11月17日成立了由安全生产监督管理总局、监察部、部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民及有关部门人员组成的国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组。最高人民检察院应邀派员参加调查。事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。【事故性质】国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。【事故原因】事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区对工程项目组织实施工作领导不力。【事故责任】26人被移送司法机关，28人受到党纪、政纪处分根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分。同时，责成上海市人民和市长韩正分别向国务院作出深刻检查。安全生产监督管理总局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规规定，责成上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。国务院要求各地区、各部门要深刻吸取此次事故教训，深入开展工程建设领域突出问题专项治理，严格落实消防安全责任制，抓紧研究完善建筑节能保温材料防火等技术标准及施工安全措施，加强安全管理和监管，督促企业严格落实安全措施、及时消除安全隐患，切实防止重特大火灾等事故的发生。已被检察机关批捕的26名责任人名单司法机关已采取措施的26名责任人是：静安区建交委主任、党工委副书记高伟忠;静安区建交委副主任姚亚明;静安区建交委综合管理科科长周建民;静安区建交委建筑建材业市场管理办公室副主任张权;静安区建设总公司法定代表人、总经理董放;静安区建设总公司副总经理瞿幼棣;静安区建设总公司副总经理、安全总监周峥;静安区建设总公司项目经理范玮民;静安区建设总公司项目安全员曹磊;上海佳艺公司法定代表人、总经理黄佩信;上海佳艺公司副总经理马义镑;上海佳艺公司项目经理沈大同;上海佳艺公司项目安全员陶忱;静安建设工程监理有限公司总监理工程师张永新;静安建设工程监理有限公司安全监理员卫平儒;迪姆公司法定代表人劳卫星;无固定职业人员支上邦;无固定职业人员沈建丰;无固定职业人员沈建新;教师公寓节能改造项目工地电焊班组负责人马东启;教师公寓节能改造项目工地现场电焊工人吴国略;教师公寓节能改造项目工地现场工人王永亮;承揽铝门窗施工业务的杨为民;承揽外墙保温材料供应和施工的张利;上海烽权建筑装饰工程有限公司法定代表人姜建东;上海市金山区添益建材经营部经理冯伟。目前，上述人员均被检察机关批准逮捕。受党纪、政纪处分的28名责任人名单28名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括企业人员7名，工作人员21名，其中省(部)级干部1人，厅(局)级干部6人，县(处)级干部6人，处以下干部8人。分别是：给予静安区建设总公司生产科科长范正荣行政撤职处分;给予静安区建设总公司安全设备科科长汤士刚行政降级、党内严重警告处分;给予静安置业设计有限公司设计主管、党支部委员赵雨时行政撤职、撤销党内职务处分;给予静安置业设计有限公司总经理、静安建筑装饰实业股份有限公司党委委员、本部第二党支部书记龚晓栋行政撤职、撤销党内职务处分;给予静安置业设计有限公司董事长、静安建筑装饰实业股份有限公司党委书记张慎娣行政降级、党内严重警告处分;给予静安建设工程监理有限公司执行董事、法定代表人、党支部书记、静安区建设工程服务中心主任陈邱良行政撤职、撤销党内职务处分;给予静安置业集团公司上海巨星物业有限公司总经理、党支部副书记张伯余行政记大过处分;给予静安区江宁路派出所消防民警封良培行政降级、党内严重警告处分;给予静安区江宁路派出所副所长兼执法办案队队长孔寅翼行政记大过处分;给予静安区消防支队防火监督处参谋倪彦雯行政记大过处分;给予静安区消防支队防火监督处处长、党委委员白玉奇行政记过处分;给予静安区建设工程安全质量监督站安监室主任唐亮行政撤职、党内严重警告处分;给予静安区建设工程安全质量监督站副站长、党支部书记柴光成行政撤职、撤销党内职务处分;给予静安区建设工程安全质量监督站原站长、现静安区建设和管理服务中心工程协调部经理张家明行政降级、党内严重警告处分;给予静安区建设工程招投标管理办公室主任、静安区建筑市场管理所所长邵振丁行政降级、党内严重警告处分;给予静安区建交委建筑建材业管理办公室主任、静安区建设工程安全质量监督站站长周正行政降级、党内严重警告处分;给予上海市建设工程安全质量监督总站副站长张常庆行政降级、党内严重警告处分;给予上海市建交委建设市场监管处处长、稽查办公室主任曾明行政记大过处分;给予上海市建交委副主任、党委委员蒋曙杰行政降级、党内严重警告处分;给予上海市建交委主任、党委副书记黄融行政记大过处分;给予静安区江宁路街道办事处副主任兼社区管理工作部部长朱德富行政降级、党内严重警告处分;给予静安区江宁路街道党工委副书记兼平安工作部部长张金生行政撤职、撤销党内职务处分;给予静安区江宁路街道党工委副书记、办事处主任王国平行政记大过处分;给予静安区党组成员、副区长陈静薇行政记大过处分;给予静安区委常委、副区长徐孙庆行政撤职、撤销党内职务处分;给予上海市市委委员，静安区区委副书记、区长张仁良行政撤职、撤销党内职务处分;给予上海市市委委员，静安区委书记龚德庆党内严重警告处分;给予上海市副市长沈骏行政记大过处分。安全生产监督管理总局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规规定，责成上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。【事故教训】国务院要求各地区、各部门要深刻吸取此次事故教训，深入开展工程建设领域突出问题专项治理，严格落实消防安全责任制，抓紧研究完善建筑节能保温材料防火等技术标准及施工安全措施，加强安全管理和监管，督促企业严格落实安全措施、及时消除安全隐患，切实防止重特大火灾等事故的发生。【事故反思】问题一：隔热层选料不当隔热改造大面积使用易燃材料导致燃烧速度极快施工队在楼外墙搭建脚手架，对外墙进行节能环保改造，增加隔热层。业内人士猜测，这种类似泡沫的东西很可能是挤塑聚苯乙烯泡沫塑料板(XPS)，一种具有连续性闭孔发泡的硬质泡沫塑料板，虽是一种环保型保温材料，但具有可燃性，燃烧很快。近几年中国对建筑节能保温的要求越来越高，新的建筑物在墙体之外，必须附上保温层以满足建筑的传热系数。但是聚苯板作为保温材料是个让人非常头痛的物品，有点火星马上燃，而且燃烧速度极快。近年多次大火灾均由易燃保温材料引起。当今世界上流行的玻璃纤维保温棉，即可达到与发泡同样的保温效果，而且更具有环保的特点，并且避免了发泡材料的易燃性，阻燃效果优良因而防火。问题二：施工违规操作引燃大火施工未对易燃物进行防火处理导致工人焊接引燃据工程负责人表示，着火点位于1号楼20层，事故原因系工人违规操作，焊接时火花四射引燃某种易燃物所致。部消防局对外墙保温及屋顶保温材料及施工防火有具体的规定：保温材料进场后，应远离火源。露天存放时，应采用不燃材料完全覆盖。需要采取防火构造措施的外保温材料，其防火隔离带的施工应与保温材料的施工同步进行。不得直接在可燃保温材料上进行防水材料的热熔、热粘结法施工。聚氨酯等保温材料进行现场发泡作业时，应避开高温环境。外保温工程施工作业工位应配备足够的消防灭火器材，须有人监督等等。施工操作不符合这些规定，无疑成为火灾导火索。问题三：救援方式选择不当直升机救援并不切合实际情况影响救援速度两架直升机曾赶到现场，当看到楼顶有被困人员呼救时，直升机曾两度靠近，并试图通过索降方式来救人。但是无奈因为现场浓烟火势太大，不仅能见度低，救援人员贸然索降自身也有危险。直升机最后放弃救援。业内人士指出，上海市中心高层建筑林立，街道的宽度有限，远小于直升机安全操纵的有效空间。高层建筑火灾发生时，大量上升的火灾热气流及燃烧生成的烟雾干扰等不利于直升机接近起火建筑物。直升机悬停在失火大楼上产生的强大气旋，也可能会助燃大楼的火势。此外，若无法适度击碎建筑物玻璃外墙，直升机介入火灾抢救也会受到限制。问题四：消防设备未能有效控制火势先进灭火设备未能达到演习水平救援困难在于云梯难以达到20层以上，20层以上火势难以控制。从周边高楼向该楼喷射的水因力量不足灭火效果不佳。上海拥有一辆90米云梯车，昨天也已赶至现场，但由于大楼立体燃烧，云梯车只能封住一个方向的火势。除外围大火，还有内部火势。曲臂高喷车还启用了水炮，但是由于火点太多，水炮只能一个窗一个窗地进行攻击灭火。根据资料：2007年8月14日，上海消防部门在在建的上海环球金融中心大厦演习，成功扑灭400米高层火灾。据称，消防部门引进了40多辆德国产的一七式压缩空气泡沫主战消防车，其供水平均高度已达200米，最大供水高度可达375米。但是这种消防水车在此次救火中并未达到演习中的水平。按照上海消防方面负责人的说法是由于火势太猛，未能发挥作用。问题五：对高层建筑火灾自救宣传不足居民自救能力不足逃生措施不当在整个火灾的过程中并没有看到楼内居民有序，有效的自救和逃生行为，显然楼内局面事先对如何从高层建筑火灾中逃生以及居住在高层建筑中的火灾风险知之甚少。事先起火高楼外围大面积燃烧使得大楼内部达到猛烈燃烧的时间大大缩短。外围猛烈的火势，也使得屋内被困的人员无法靠近窗户。另外，绝大多数伤者是吸入式伤害，在大火中吸入过量污染气体。人气管受到热和化学尘埃灼伤出现水肿。火灾爆炸现场不能奔跑呼叫，应用湿毛巾捂在嘴、鼻上，避免呼吸道烧伤;火焰和有毒气体均往上走，这时候应尽量伏低身子，努力靠近空气流通的门窗处;如果是在居室当中，应该尽快跑到室外，脱离火源，及时打滚压灭身上的明火;如无法逃出，应使用大衣、棉被等用水浇湿后披在身上保护自己，爬在门窗处等待救援。【热点时评】胶州路大火不能只烧痛了上海11月15日，胶州路一场大火，烧痛了上海。在信息发达的时代，这场被网络直播的大火一直被民众所关注。民众看到了消防、看到了救援，也看到了高压水枪面对高楼大火的无力。于是，大家一起在网上看着这场大火从中部烧到楼顶，一直烧了3个多小时。目睹了这场火灾的上海市灾害防御协会副会长火恩杰在接受新华社记者专访时说：“目前高层建筑的火灾扑救已成为全世界消防界面临的最大难题。一旦发生火灾，极易发生重大伤亡。”高层建筑灭火是个老大难问题，或许绝大多数人都没有想到，这个问题会以如此惨烈的方式呈现出来。现在，消防实力最强的北京，也只能扑灭100米左右高层建筑的火灾。这也意味着如果100米以上发生特大火灾，消防部门基本上无能为力。高层建筑的消防安全既然如此薄弱，为什么当下北京、上海等大城市却要一再修建超高建筑，不断地把城市天际线向高空拓展?在9·11之后，美国经过反思，已经开始控制超高建筑的修建。上海大火应该令这些城市的管理者和高层建筑的投资者们冷静下来，并令这股风潮得到有效遏制。相信很多人面对这场火灾的时候，既会为同胞生命的逝去而痛心不已，也会产生对自身安全的焦虑。尤其是那些在高层建筑里办公和居住的人士，或许更会反躬自问：“我所在的地方安全吗?一旦发生火灾，怎么办?”高层建筑重在火灾的防患于未然，重在防火而不是救火，因此高层建筑本身的消防设施和防火能力需要更高的标准。近年来高层楼宇发生的火灾背后几乎全部隐藏着人祸。因而，有关部门需要做的就是让高层建筑的消防设施不要成为摆设，让消防安全意识和制度贯彻进每一个社会环节，让消防演习不要一遍遍地走过场。在这场上海大火中，如果项目施工和监理的安全防范措施都完全到位，那么，4位无证电焊工怎会上岗，火灾可能就不会发生;如果，这所居民楼的消防设施完全达标，或者在大楼中部有应急避难所，那么，伤亡可能不会如此惨重。更值得追问的是，据媒体报道，失火居民楼的业主曾经投诉施工存在消防安全隐患，这有没有引起有关消防部门的重视?既然，4位电焊工根本没有证，那么，这个工程又是如何获得消防部门的允许而开工的?上海大火背后存在的问题，需要水落石出。一个本是造福于民的市政工程，变成了一场祸害生命的灾难。事情何以会变成这样?现在，事故调查组已经成立，期待这场大火背后更多的细节披露出来。上海大火不能只是烧痛了上海，也应该烧痛很多国人。上海大火的善后不只是抚慰幸存者与罹难者亲属，以及公布真相、启动问责，在此之外，还要看到这次大火带给整个社会的心理震撼，要有切实的反思与改进举措才能缓解社会的焦虑。不能指望高层建筑着火后，消防车和直升机可以立刻实施救援。中国各大城市应全面检讨高层建筑的消防设施和防火能力，如果设施和能力跟不上，就不应该再发展高层建筑，特别是高层住宅。【相关新闻】上海通报大火处理意见俞正声称心痛、内疚日前，上海市先后召开市委常委会、市全体会议和全市党政负责干部大会，通报国务院调查组关于上海“11·15”特别重大火灾事故的调查情况和处理意见，并就贯彻落实好中央要求，切实抓好事故防范和隐患整改作部署。市委书记俞正声在讲话时指出，去年“11·15”特大火灾事故发生后，党中央、国务院高度重视，对妥善处置这场火灾事故作出明确指示、给予有力指导。近日，国务院批准了国务院调查组的事故调查报告，报告明确了事故性质、发生的原因，并对有关责任人员及事故防范和隐患整改提出了意见。市委、市坚决拥护国务院的决定。我们深深感到，这次调查是认真、细致的，其结论和处理意见既是对相关责任人的严肃处理和对社会的郑重交待，也是对我们工作不足的切实纠正和有力鞭策。我们要深刻吸取教训，认真执行决定，坚决进行整改。俞正声指出，“11·15”特大火灾事故给人民群众的生命和财产造成了严重伤害和巨大损失，对上海发展和城市形象造成了非常负面的影响，我们“心痛不止，内疚不已”。在这起事故中，我至少要承担三方面责任，一是虽曾察觉并提出了改革建筑市场管理弊端的意见，但未能有效地督导落实;二是作为全市党风廉政建设的第一责任人，对此次事故暴露出的腐败行为有失察、失职之责;三是对此次事故反映出的干部管理、干部培训教育中的薄弱环节负有领导责任。挫折并不可怕，可怕的是回避和软弱，我们要坦诚地面对问题，勇敢地承认错误，坚决地克服工作中的不足，以实际行动回应群众的关切，以实际成效赢得群众的信任与支持，不辜负党的重托和人民的希望。俞正声强调，事故的原因从表面上看，是安全管理制度上的缺失和施工作业现场的管理混乱，但从深层次看，反映的是我们宗旨意识上的欠缺，工作上的诸多不到位、不落实。主要表现为：重视不够、作风不实，市场失范、监管缺位，制度缺失、约束不力。我们要按照国务院调查组提出的6条整改措施建议，坚决加以整改，举一反三，防患未然。要继续加大安全风险源的排查整治，明确和聚焦城市安全重点领域，加强安全责任考核和问责，健全长效管理的体制机制法制，强化公共安全意识的宣传教育，努力为广大市民群众创造一个更加安全和谐的家园。上海市委副书记、市长韩正在讲话时表示，坚决拥护国务院的调查和处理决定。他说，“11·15”特大火灾事故给上海市以及人民群众的生命财产造成了巨大损失，这是我们这座城市永远的伤痛。我会永远铭记这一惨痛教训，正视问题，不回避问题和矛盾，不断改进工作。我作为市主要领导，对这起事故反映出的很多问题，如没有很好地贯彻落实有关建筑市场的法律法规和地方制订的规章，有工作不力之责;在建筑市场方面存在虚假招投标、违法分包、围标、串标等现象，有失察之责;在机关和公务员队伍中存在腐败现象，有管理不严、治政不严之责，应当作深刻反思，认真检查。我将永远牢记党的宗旨，心无旁骛，恪尽职守，勤勉工作。韩正指出，目前，火灾善后处置各项工作平稳有序，已依法制定了人身赔偿和救助、房屋损失赔偿、家庭物品财产损失赔偿等方案，以及善后过渡安置房租补贴方案。同时，本市全面加强城市运行安全和生产安全工作，对所有建设工地开展消防安全大检查;抓紧研究出台了进一步规范本市建筑市场和加强建设工程质量安全管理的22条意见及进一步加强消防工作的意见;开展加强城市安全大讨论活动，发动全市人民广泛查找隐患，取得了很好的进展。下一步还将出台加强城市运行安全和生产安全的若干意见。韩正强调，要不折不扣落实国务院调查处理意见，围绕调查报告提出的6个重点领域，进一步加强工程建设领域突出问题的专项治理，进一步落实建设工程施工现场消防安全责任制，进一步加大建设工程及施工现场的监督管理，进一步完善建筑节能系统防火技术标准及施工安全措施，进一步深入开展消防安全宣传教育培训，进一步增加投入，改进消防装备，坚决彻底抓好各项整改工作。要警钟长鸣，举一反三，狠抓安全责任落实，进一步完善安全法规制度，切实加强重点领域安全工作，加快建立全民参与机制，全面加强城市运行安全和生产安全保障。上海市静安区委、区也召开会议传达有关精神，坚决拥护国务院调查组作出的调查结论和处理意见。静安区将深刻吸取教训，引以为戒，切实整改。望采纳。。。。。。。。
